東葛病院　医学生実習申し込み

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昨今、スパム、フィッシングといった攻撃が非常に多発しており、自動返信メール機能を使用しておりません。後日、医学生担当者からメールにてご連絡させていただきます。尚、3営業日以上経っても返信がない場合は大変お手数ですが、東葛病院病院医学生室 04-7199-3845、もしくはメールアドレス tokatsu_igakusei@tokyo-kinikai.com までお問い合わせください。

ご記入いただいた連絡先等については、お問い合わせの返信に限って使用するものであり､他の目的には使用致しません。

※個人情報の取り扱いに関する東葛病院・ 東葛病院付属診療所の基本方針
http://www.tokatsu-hp.com/about/policy/privacy.html

実習希望期間
記入例（2023年3月15日(水)）
※第一希望日
※第ニ希望日
※第三希望日
※氏名
※ふりがな
※生年月日
※性別
※在籍大学名
※学年 年生　(学年は申し込み時点のものをお願いします）
※メールアドレス
※現住所 〒　　
※電話番号 　 (日中連絡の取れる番号をお願いします）
※帰省先 〒 　
※当院を知ったきっかけを教えてください。
その他の内容　
※今回の実習ではどのようなことをしてみたいですか？
※部活・サークル
※出身校
※東葛病院実習参加経験
※東葛病院以外の実習参加（病院名）
※何故、医学部あるいは医師を目指したのですか？
※将来、どのような医師になりたいと考えていますか？
どんな医療をやってみたいですか？
●5・6年生の方はお答え下さい
初期研修ではどのような力を身につけたいですか？
初期研修病院に求めることは何ですか？
東京民医連には奨学金制度があります。
奨学金について教えてください。
受けている 又は、検討中を選んだ方にお尋ねします。
どちらの奨学金を受けている 又は、検討中ですか？
その他ご質問、ご要望などありましたらご記入ください。