木造住宅の無料耐震診断申込みフォーム

木造住宅の無料耐震診断をご希望される方は、以下のフォームに記入し、「送信」ボタンを押してください。
お申込後、住まいの防災・耐震センターより1週間以内にお電話を差し上げます。診断日は相談の上、決めさせていただきます。

Eメールアドレス※必須

お名前※必須: 様

フリガナ※必須

年齢: 才

連絡先電話番号※必須

電話の種類

診断する家屋について: 郵便番号
ご住所※必須

診断する家屋の種別: （注：昭和25年から昭和56年までに建てられた、一戸建てしか診断できません。）
その他

診断日: ※お申し込み日の三週後の日曜日から希望して下さい。
※時間につきましては、午前10時00分か午後1時30分のいずれかをお選び下さい。
第一希望 月日（日曜日）　午前10時00分／午後1時30分
第二希望 月日（日曜日）　午前10時00分／午後1時30分
第三希望 月日（日曜日）　午前10時00分／午後1時30分

提出して頂ける資料: 新築年月が判るもの　増築･改築･修繕年月が判るもの建築当時の「確認申請書」　
購入当時の図面　建築や購入時に住宅金融公庫を利用した
その他

どこでお知りになられましたか: 新聞折込で　ホームページで
各種集会時の資料で　口コミで　　その他

よろしければ、ご意見・ご感想をお書きください。